Столяров И.Д.
АВТОРСКИЙ ВАРИАНТ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛ СТАТЬИ: Вестник Росздравнадзора 2010; 4: 64-67.
Рассеянный склероз (РС) – тяжелое хроническое заболевание головного и спинного мозга, поражающее сравнительно молодых людей 20-40 лет. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС и омоложению контингента больных. Неясность многих вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития, разнообразие клинических вариантов течения с быстрой инвалидизацией, отсутствие эффективных методов лечения вывели изучение РС в круг наиболее актуальных задач современной медицины. Кроме того, PC – одна из сложнейших комплексных и глобальных медико-социальных проблем, существующих на сегодня в России. В настоящее время в стране проживает как минимум 150 тысяч больных, не менее 50% которых уже стали инвалидами [5]. Вместе с членами семей больных и инвалидов в орбиту проблемы РС вовлечено от 750 тыс. до 1 млн. граждан России. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС, в том числе, на Северо-западе Российской Федерации, а также омоложение контингента больных [6]. Причиной этого стало не только улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества эпидемиологических исследований, а также реальный рост заболеваемости [3, 7, 12]. В настоящее время в мире около 3 миллионов больных РС. В России заболеваемость РС составляет от 30 до 100 случаев на 100000 населения [3, 6].
По данным Европейских и Американских организаций РС – наиболее дорогостоящее (в расчете на одного больного в течение жизни) для государства и частных страховых компаний хроническое неврологическое заболевание. Абсолютное лидерство РС по этому показателю связано с ранним началом заболевания, значительной продолжительностью жизни пациентов, высокой стоимостью современных методов диагностики и лечения.
Особенностью РС является то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени, вследствие чего больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних и социальных проблем. В то же время, состояние больных РС существенно зависит от их психоэмоционального настроя. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и невостребованности неблагоприятно влияют на течение заболевания, приводят к психологической дезадаптации пациентов (по данным статистики, количество суицидных попыток в группе больных РС в 7,5 раз выше, чем у здоровых людей). Необходимо выделить категорию больных с тяжелым течением заболевания, которые нуждаются в постоянном постороннем уходе, предметах санитарной гигиены (памперсы, одноразовые урологические катетеры и др.), специальных технических средствах (инвалидные коляски, ходунки и др.), медикаментах для специального лечения и лечения сопутствующих заболеваний.
В связи с этим больным РС необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением, как неврологов, так и психологов, урологов, логопедов, физиотерапевтов, нейроофтальмологов, гинекологов, хирургов, терапевтов и врачей других специальностей, специально подготовленных по проблемам рассеянного склероза. Необходимо постоянное динамическое амбулаторное наблюдение, периодическая госпитализация для профилактики и лечения обострений и осложнений заболевания.
Решение множества проблем, возникших перед больным РС, всецело зависит от оперативности применения адекватной помощи еще на ранних стадиях заболевания, когда трудоспособность и социальные функции сохранены или нарушены незначительно.
Успешная работа по диагностике, лечению и исследованиям РС ведется в основных центрах РФ: в Москве - под руководством акад. РАМН Н.Н.Яхно, профессоров А.Н.Бойко и И.А.Завалишина, в Санкт-Петербурге - под руководством акад. РАМН А.А.Скоромца, члена-корр. РАМН М.М.Одинака, проф. Н.А.Тотолян, профессоров Л.Г.Заславского, И.Д.Столярова, Ярославле – под руководством профессора Н.Н.Спирина, Нижнем Новгороде – под руководством профессора А.Н.Беловой и в других центрах.
В результате деятельности специализированных центров РС значительно повысился уровень работы неврологов и радиологов, информированности больных РС и их родственников.
Ведущими отечественными специалистами проводятся конференции, издаются монографии по данной проблеме, выпускаются периодические издания, в том числе специальные выпуски по Рассеянному склерозу «Журнала неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», журнал «Нейроиммунология».
Диагноз РС основывается, прежде всего, на клинических характеристиках проявления патологического процесса в центральной нервной системе (ЦНС). Однако, дополнительные методы диагностики, к которым относится магнитно-резонансная томография (МРТ) и исследование ликвора (изофокусирование олигоклональных иммуноглобулинов) могут оказать существенную помощь в спорных случаях [4].
До настоящего времени МРТ является наиболее информативным параклиническим методом диагностики РС. Международной экспертной группой под руководством профессора Мак-Дональда [20, 25] были разработаны диагностические критерии РС, активно использующие данные МРТ (в том числе с контрастированием) для определения диссеминации очагов поражения ЦНС во времени и в пространстве [7]. Наличие характерных изменений на МРТ может служить важным прогностическим критерием вероятности развития достоверного РС при дебюте демиелинизирующего поражения ЦНС (так называемый, клинически изолированный синдром – КИС), а так же для прогноза скорости развития нетрудоспособности у пациентов с достоверным РС [9, 27]. C целью получения более четкого изображения и увеличения разрешающей способности применяются высокопольные МРтомографы (1,5; 3 Tesla). Высокопольная МРТ безопасна для пациентов и позволяет более подробно исследовать очаговые изменения головного мозга у больных РС.
В Институте мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН (Санкт-Петербург) (ИМЧ РАН) создан высокоэффективный центр диагностики и лечения РС, включающий в себя амбулаторную службу, радиологическую службу (МРТ, ПЭТ, компьютерная томография (КТ)) и стационар (заведующий отделением И.Г.Заволоков). На базе Института осуществляется диагностика и мониторинг терапии интерфероновыми препаратами и копаксоном у сотен больных с РС из Санкт-Петербурга, Северо-запада и других регионов РФ.
Сотрудниками нашего института показано, что при РС наряду с нейродегенеративным и демиелинизирующим процессами развивается функциональная реорганизация головного мозга, которая, вероятнее всего, носит компенсаторный характер. Для изучения изменений функционального состояния ЦНС применяются функциональная МРТ (фМРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Использование современных МРТ техник показало наличие ультраструктурных нарушений в «неизмененных» регионах ЦНС. Функциональная МРТ и ПЭТ продемонстрировали наличие функциональных перестроек в головном мозге, развивающихся в ответ на повреждение тканей. Дальнейшее изучение развития структурных и функциональных изменений ЦНС на разных этапах заболевания может способствовать разработке новых методов восстановления утраченных функций и определения прогноза заболевания.
Оказание помощи пациентам с РС и их родственникам – важнейшая медико-социальная задача. Научные сотрудники Института работают в тесном взаимодействии с созданной на базе Института мозга человека Санкт-Петербургской общественной организацией инвалидов, больных РС - членом Общероссийской общественной организации инвалидов, больных РС (ОООИБРС), входят в руководящие органы этих организаций. Основные цели деятельности организаций: защита прав и законных интересов инвалидов, больных РС; содействие в оказании членам организаций своевременной квалифицированной медицинской, социальной, правовой, психологической и иной помощи; содействие и помощь в улучшении условий жизни.
С целью оказания своевременной эффективной диагностической, лечебной и социальной помощи больным РС создана база данных больных РС в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Начинает создаваться база данных по Северо-западу РФ.
В 2009 году создан информационно-образовательный интернет–портал «Рассеянный склероз», на котором в свободном доступе размещена подробная информация о диагностике, лечении и патогенезе РС. Регулярно публикуются последние новости современной медицины в области изучения РС с анализом информации, представленной на научно-практических конференциях, в книгах и журналах. Организован постоянно действующий форум для всех посетителей, создан список учреждений и специалистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, занимающихся проблемой РС. Создан форум для специалистов, в котором в режиме он-лайн возможно обсуждение диагностики, дифференциальной диагностики, тактики ведения пациентов.
Лечение РС является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной неврологии. Имеющиеся в распоряжении врачей препараты могут лишь снизить частоту и тяжесть обострений, а также замедлить темпы накопления неврологического дефицита, что подтверждается позитивной динамикой по данным МРТ головного и спинного мозга [1, 2, 13, 14, 19, 24, 26]. Одной из ключевых проблем лечения РС является создание и клиническое исследование новых препаратов, блокирующих развитие атрофии головного мозга, воспаления и демиелинизации, снижающих частоту обострений, предотвращающих прогрессирование инвалидизации.
Обнадеживающие результаты последних исследований эффективности патогенетической терапии фокусируют внимание властей, общественности, больных и специалистов на новые возможности лечения и обеспечения больных РС, дают новые надежды больным и членам их семей, особенно в случае ремиттирующего варианта течения заболевания.
Современным стандартом лечения обострения заболевания является высокодозная пульс-терапия метилпреднизолоном по 1г ежедневно в течение 3-5 дней, внутривенно, капельно. Возможно внутримышечное введение дексаметазона в течение 7-14 дней или прием преднизолона перорально сроком до 30 дней [6, 23]. В случае проведения гормональной терапии внутримышечно или перорально пациент (страховая компания или государство) сталкивается с меньшими материальными затратами, однако восстановление трудоспособности происходит значительно позже, что может значительно увеличить непрямые затраты.
Для профилактики обострений и предотвращения прогрессирования заболевания в настоящее время повсеместно используются пять препаратов из группы ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС) с доказанной эффективностью. Показана возможность эффективно использовать эти препараты не только во время ремиттирующего течения РС, но и на ранних стадиях РС (клинически изолированный синдром - КИС), и при вторичном прогрессировании с обострениями, особенности действия и переносимости каждого из них оставляют широкую возможность для индивидуального подбора. При вторичном прогрессировании без обострений единственным препаратом пока остается митоксантрон. Доказательства длительного устойчивого эффекта этих препаратов получены и клинически, и по МРТ в динамике. Основные эффекты ПИТРС: 1) снижение частоты обострений (на 25-30% по сравнению с плацебо в рандомизированных испытаниях, на 60-70% по сравнению с периодом до лечения в открытых наблюдениях); 2) замедление скорости прогрессирования необратимых нарушений (инвалидности); 3) снижение активности воспалительной реакции, демиелинизации и нейродегенерации (последнее - в меньшей степени) по данным МРТ.
Каждый из препаратов имеет свои недостатки и преимущества, наиболее эффективен в той или иной подгруппе больных. Наиболее эффективны бета-интерфероны (бетаИФН-1b, бетаИНФ-1а) и глатирамера ацетат (ГА). Исследования показали, что, как правило, эффективность интерфероновых препаратов увеличивается при раннем применении в высоких дозах, больший эффект отмечен от многократного в течение недели применения. Многочисленные клинические исследования пытаются сравнить эффективность интерфероновых препаратов между собой или с копаксоном. Доказана эффективность ранней и высокодозной терапии интерфероновыми препаратами [2, 16, 17, 21, 23].
На сегодняшний день нет данных об эффективности какого-либо препарата при первично прогрессирующем РС, а при вторично прогрессирующем РС без обострений препаратом выбора является митоксантрон.
В последние годы резко увеличивается количество и обеспеченность клинических исследований новых методов патогенетического лечения РС, в проведении которых весьма существенный вклад делают ведущие отечественные центры. В этих исследованиях активное участие принимает и центр РС ИМЧ РАН. Ставящаяся организаторами исследований задача ограничена стремлением максимально быстро создать препарат, превосходящий по своей эффективности ранее используемые аналоги. Существующий же опыт создания новых препаратов, влияющих на аутоиммунный патологический процесс, свидетельствует о необходимости сбалансированной оценки прямого и побочного терапевтического эффекта, проведения специализированных исследований, расширяющих представления о патогенезе рассеянного склероза и других нейроиммунологических заболеваний.
Клинические исследования новых методов патогенетического лечения РС проходят по ряду направлений: - препараты более сильные, чем бета-ИФН, ГА и митоксантрон, при хорошей переносимости (в основном, моноклональные антитела) (Алемтузумаб (Campath), Ритуксимаб (Rituxan) и Даклизумаб (Zenapax) [10, 11, 28]; - препараты, более удобные в использовании (как правило, иммуносупрессоры и противовоспалительные лекарственные средства в таблетированной форме), при хорошей переносимости (Кладрибин, терифлуномид, Финголимод, Лаквинимод) [15, 18, 22]; - более эффективные и имеющие меньше побочных реакций лекарственные формы известных препаратов или их комбинации [2].
К 2010 году позитивные результаты показал ряд препаратов моноклональных антител. В то же время мы являемся свидетелями большой борьбы за первенство в производстве неинъекционного препарата для лечения РС, который будет гораздо удобнее для пациентов и будет способствовать повышению приверженности и общей удовлетворенности процессом лечения. На стадии изучения находится несколько препаратов для перорального приема. После регистрации эти препараты должны значительно изменить спектр выбора методов лечения для пациентов с РС.
Результаты исследований лекарственных препаратов создадут в ближайшие 2-3 года принципиально новые возможности терапии РС, потребуют нового понимания и оценки соотношения прямых и побочных эффектов, индивидуального подхода к оценке терапевтического эффекта.
Литература
