Рассеянный склероз имеет огромное количество симптомов и осложнений, понижающих качество жизни больных. Наиболее частыми симптомами при рассеянном склерозе являются: нарушения чувствительности, головокружения, патологическая хроническая усталость, нарушение функции тазовых органов, спастичность. Повысить качество жизни больных, замедлить прогрессирование инвалидизации способно лечение, направленное на смягчение или снятие симптомов заболевания.
Необходимо отметить, что неспецифические для рассеянного склероза факторы – нарушения сна, тревога, депрессия, стресс, дефицит микроэлементов и витаминов, несбалансированная диета и другие – могут значительно ухудшать состояние больного и способствовать нарастанию симптоматики. В связи с этим, перед назначением специфической медикаментозной терапии, необходимо провести коррекцию образа жизни, диеты и психологического состояния больного.
Нарушения чувствительности в виде различных парестезий, дизестезий и гиперпатий – достаточно частый симптом рассеянного склероза. Медикаментозное лечение обычно назначается только при выраженных болях или дизестезиях. Положительным эффектом обладают комбинированные препараты витаминов группы В (нейромультивит, мильгамма). Хорошо купируются антиэпилептическими препаратами (карбамазепин, фенитоин) пароксизмальные болевые симптомы, такие как «электрические» прострелы, синдром Лермитта. При хронических болях в конечностях по типу дизестезий положительный эффект может достигаться назначением антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин и др.).
Патологическая хроническая утомляемость (усталость) – симптом часто встречающийся даже на ранних стадиях рассеянного склероза, у больных без выраженного неврологического дефицита, и значительно снижающий работоспособность и качество жизни пациентов. В терапии хронической усталости используются как немедикаментозные (специальные физические упражнения, психотерапия, закаливающие процедуры), так и медикаментозные средства. Из лекарственных средств чаще всего используются амантадин (дофаминергическое средство, обычно применяется 200 мг/сутки) и пемолин (стимулятор ЦНС, суточная доза – 18.75-187.5 мг). Проводятся испытания новых препаратов для лечения хронической усталости – это селегилин, 4-амидопиридин, семакс, глицин, антидепрессанты, антагонисты кальция и др.
Нарушения мочеиспускания в той или иной степени встречаются у 70-90% пациентов с рассеянным склерозом и являются инвалидизирующим, для многих больных наиболее тяжелым симптомом заболевания, ограничивающим их социальную активность и снижающим качество жизни. Кроме того, нарушения мочеиспускания могут стать причиной такого серъезного осложнения, как урологическая инфекция. Для медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания используются в основном следующие препараты:
При непереносимости или отсутствии эффекта от перечисленных препаратов, возможно применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), агонистов ГАМК (диазепам) или трициклических антидепрессантов (имипрамин).
Десмопрессин – синтетический аналог антидиуретического гормона, уменьшает образование мочи за счет повышения реабсорбции в собирательных канальцах почек. Чаще всего препарат назначается интраназально у больных с двигательными проблемами и частыми императивными позывами и эпизодами недержания мочи. Побочные эффекты (гипонатриемия, периферические отеки, повышение артериального давления) встречаются достаточно редко.
Из немедикаментозных методов лечения нарушений мочеиспускания при рассеянном склерозе могут применяться вибрационная стимуляция, периодическая катетеризация, электрические и магнитные стимуляции, тренировка мышц тазового дна. К хирургическим методам лечения дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе относят надлобковую цистотомию, сфинктеротомию, сфинктерные стенты, цистопластику, неполную везикотомию и суправезикальную нефростому.
Нарушения стула. Механизмы развития дисфункции кишечника при рассеянном склерозе не вполне ясны. Основными симптомами, эпизодически отмечаемыми более чем половиной больных, являются запоры и недержание кала. Специфического лечения данных больных не разработано – применяются традиционные способы, такие как средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем в сочетании со стимулирующими слабительными. При отсутствии эффекта от этих препаратов прибегают к клизмам. Важное значение придается диетам с большим содержанием балластных веществ, растительных масел, употреблению достаточного количества жидкости.
Спастичность. Ограничение подвижности больных рассеянным склерозом часто связано с выраженным увеличением мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно в нижних конечностях. Основой лечения нарушений мышечного тонуса должны быть специальные упражнения под руководством и контролем специалиста по лечебной физкультуре. Лекарственная терапия должна играть роль дополнительной и подбираться индивидуально каждому больному. Это связано с тем, что большинство препаратов, снижающих тонус, увеличивают слабость парализованных конечностей и могут приводить к ухудшению состояния пациента. Поэтому доза антиспастического препарата постепенно увеличивается с минимальной до оптимальной, когда уменьшается спастичность, но нет нарастания слабости. Для лечения спастичности чаще всего используются препараты: мидокалм, баклофен, сирдалуд, диазепам.
Мидокалм - антиспастический препарат центрального действия, угнетающий каудальную часть ретикулярной формации и обладающий Н-холинолитическим действием. начальная доза препарата – 150 мг/день (можно увеличивать до 1,0 г с шагом 150 мг в два дня). При необходимости более сильного антиспастического действия, возможно применение ампулированной формы препарата – 1-3 мл внутримышечно как монотерапия или в сочетании с приемом внутрь. Необходимо учитывать, что мидокалм обладает сосудорасширяющим действием, в связи, с чем возможно развитие артериальной гипотонии.
Баклофен (лиоресал) – агонист ГАМК-В рецепторов. Препарат оказывает угнетающее действие на моно и полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга. Баклофен снижает мышечную ригидность и выраженность болезненных мышечных спазмов. Оптимальная суточная дозировка препарата 15 – 60 мг (начиная с 5мг/день, увеличивать на 2,5-5мг каждые три дня). К основным побочным эффектам относятся: сонливость, депрессия, гипотония и головокружения.
Сирдалуд (тизанидин) – относительно новый антиспастический препарат – оказывает воздействие на центральные альфа-2-адренорецепторы, предотвращая выброс возбуждающих аминокислот из пресинаптических окончаний спинальных интернейронов. Оптимальная суточная доза – 6-8 мг (до 30 мг/день) в 2-3 приема. Препарат уменьшает выраженность клонусов. Основные побочные эффекты – гипотензия, сонливость и сухость во рту.
Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) снижают спастичность, активизируя ГАМК-А рецепторы в различных отделах ЦНС. Вероятный механизм действия препаратов связан с повышением пресинаптического торможения на спинальном уровне и снижением влияния нейронов ствола мозга на спинномозговые нейроны. Применение препаратов данной группы ограничивается побочными эффектами в виде нарастания мышечной слабости, атаксии, сонливостью и нарушениями ритма сна, лекарственной зависимости при длительном приеме препаратов.
Дантролен оказывает периферическое действие на уровне скелетных мышц через подавление выброса ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. Дантролен снижает повышенный мышечный тонус и может уменьшать выраженность мышечных спазмов. Препарат нашел свое применение у тяжелых больных, уход за которыми осложняется выраженной спастичностью. Основные побочные эффекты – тошнота, сонливость, гепатотоксичность (при высоких дозах).
В последние годы для лечения локальных мышечных гипертонусов активно используются инъекции ботулотоксина. При введении препарата блокируется выброс ацетилхолина и нарушается передача нервного импульса в нейромышечном соединении. Этот метод является наиболее эффективным из описанных и используется даже при развитии спастических контрактур. Лимитирующими факторами являются высокая стоимость и необходимость специальных навыков при введении препарата. Побочные эффекты наблюдаются редко, это в основном, гриппоподобный синдром и распространение мышечной слабости на соседние группы мышц.
В случаях тяжелой спастичности у длительно болеющих обездвиженных больных возможно применение необратимых методов, таких как введение фенола или алкоголя интратекально или по ходу нервных стволов, задняя и передняя ризотомия, миотомия, периферическая избирательная нейротомия, ортопедические вмешательсттва с тенотомией.
Головокружение. Для лечения постоянных головокружений при рассеянном склерозе наиболее часто назначаются антигистаминные препараты, использующиеся для предупреждения «укачивания» (морской болезни). Это дименгидринат (драмина), дифенгидрамин (бонин) и другие. Так же могут применяться препараты скопаламина и бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, клоназепам). В последние годы широкое применение получают препараты бетагистина (микрозер, бетасерк).
Тремор. У больных рассеянным склерозом чаще всего наблюдается тремор действия, так называемый интенционный тремор, связанный с поражением мозжечка и его эфферентных путей. Тремор при рассеянном склерозе очень плохо поддается лечению. Предлагаемые различные схемы медикаментов обладают малой эффективностью и непродолжительным действием. Наиболее часто используются высокие дозы витаминов группы В (в основном В6), бетаблокаторы (чаще анаприлин), трициклические антидепрессанты. Исследуются новые противоэпилептические препараты, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты серотонина.
Разрабатываются немедикаментозные методы лечения тремора: кинезиотерапия, электростимуляция вентролатерального ядра таламуса, стереотаксические операции, однако все эти методы находятся на стадии клинических испытаний.
Метаболическая терапия, способствующая регенерации пораженной ткани и поддержанию баланса в иммунорегуляции достаточно широко применяется в комплексном лечении больных рассеянным склерозом. Широко распространено применение стандартных схем метаболических препаратов разных групп (адаптогенов, антиоксидантов, ноотропов, витаминов и др.), хотя их эффективность при рассеяннм склерозе и не доказана в контролируемых исследованиях.
