Клинические исследования (КИ) служат для сбора данных, касающихся эффективности, безопасности и переносимости новых лекарственных средств или иной медицинской продукции. КИ проходят несколько этапов прежде, чем препарат будет разрешен для применения.
Первый этап разработки лекарственных препаратов проводят на культурах клеток, тканях (in vitro) или на лабораторных животных. Это доклинические исследования, цель которых - получить научными методами доказательства эффективности и безопасности лекарственных средств. Они не могут дать достоверной информации о том, как изучаемые препараты будут действовать у человека, так как организм лабораторных животных отличается от человеческого по фармакокинетическим характеристикам и по реакции органов и систем на лекарства. Поэтому необходимо проведение клинических испытаний лекарственных средств у человека.
Таким образом, клиническое исследование (испытание) лекарственного средства - это системное изучение лекарственного препарата/метода посредством применения его у человека (пациента или здорового добровольца) для оценки безопасности и/или эффективности, а также выявления и/или подтверждения клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, оценки всасывания, распределения, метаболизма, выведения и/или взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Первая фаза служит для оценки безопасности лекарственного средства. Продолжительность - до нескольких месяцев. Как правило, для участия приглашается небольшая группа здоровых добровольцев (от 20 до 100), которые по завершении получают вознаграждение. Результатом является получение информации о всасывании, метаболизме и выведении исследуемого препарата (фармакокинетические данные). Эта фаза также необходима для изучения воздействия различных доз препарата. Как правило, 70% всех КИ проходят 1 фазу.
Вторая фаза необходима для оценки эффективности исследуемого препарата. Продолжительность: от нескольких месяцев до 2-х лет. Во 2 фазе КИ уже участвует несколько сотен пациентов. Большинство 2–х фаз КИ являются рандомизированными (распределение по группам осуществляется методом случайной выборки), плацебо-контролируемыми (одна группа пациентов получает экспериментальный препарат, а пациенты «контрольной» группы получают стандартное лечение или плацебо – пустышку). Исследования 2 фазы чаще всего бывают «заслепленными» (ни пациент, ни исследователь не знают какой препарат получает пациент). Далее полученную информацию исследователь предоставляет фармацевтическим компаниям и регуляторным органам. Около 1/3 исследуемых препаратов успешно проходят первые две фазы клинических исследований.
Третья фаза - это крупномасштабное исследование, которое может продолжаться несколько лет. Включает: рандомизацию и «слепое» тестирование нескольких сотен – тысяч пациентов. Основным результатом 3 фазы КИ является лучшее понимание эффективности/безопасности изучаемого препарата и регистрация всех возможных побочных эффектов. 70 – 90% лекарственных средств успешно завершают эту фазу, после чего фармацевтическая компания может подавать заявку в регуляторные органы для регистрации препарата.
Четвертая фаза (пост маркетинговая) является не обязательной, проводится после одобрения лекарственного средства регуляторными органами и выпуска препарата на рынок. Фармацевтическая компания ставит перед собой несколько целей:
Решение о проведении клинического исследования принимает Спонсор/Заказчик, который несет ответственность за его организацию, контроль и/или финансирование. Ответственность за практическое проведение КИ возложена на Исследователя (лицо или группу лиц). Как правило, спонсором являются фармацевтические компании – разработчики лекарственных средств, однако, если исследование начато по инициативе Исследователя, то он несет полную ответственность за его проведение.
Клинические исследования должны проводиться в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской Декларации, Правилами GСP (Good Clinical Practice, Надлежащая Клиническая Практика, ГОСТ Р 52379-2005) и действующими нормативными требованиями. До начала работы должна быть проведена оценка соотношения предвидимого риска с ожидаемой пользой для испытуемого и общества. Во главу угла ставится принцип приоритета прав, безопасности и здоровья испытуемого над интересами науки и общества. Испытуемый может быть включен только на основании добровольного информированного согласия (ИС), полученного после детального ознакомления с материалами исследования.
Клиническое исследование должно быть научно обосновано, подробно и ясно описано в Протоколе. Оценка соотношения риск - польза, а также рассмотрение и одобрение Протокола или другой документации, связанной с проведением клинических исследований, входят в обязанности Экспертного Совета Организации / Независимого Этического Комитета (ЭСО / НЭК). После получения одобрения от ЭСО/НЭК можно приступать к проведению клинического исследования.
В настоящее время в мире осуществляется разработка более 50 новых лекарственных средств для лечения рассеянного склероза. Многие из них обладают иммуномодулирующими свойствами, исследуются препараты с принципиально другими механизмами действия. Перед исследователями и практическими неврологами стоит задача взвесить и сопоставить прямые лечебные и побочные эффекты таких препаратов. Для компании-организатора клинического исследования важно оценить не только эффективность нового препарата, но и обстоятельства возникновения побочных эффектов, их тяжесть. На основании полученных в клинических исследованиях лекарственных средств (КИЛС) данных национальные регулирующие инстанции принимают решение о разрешении и показаниях для использования нового препарата для лечения рассеянного склероза.
Этические проблемы занимают важное место в методологии КИЛС. Каждое КИЛС имеет два уровня этических обязательств, с одной стороны, это обязательства перед пациентом (защита прав участников исследования, в том числе уязвимых), с другой - обязательства перед обществом (обеспечение создания лучшего метода лечения в настоящее время и в будущем). Поиск новых методов лечения, новых лекарственных форм происходил всегда. Однако высокая цель поиска нового метода или препарата для лечения не может оправдать неэтичные способы или средства ее достижения. Результаты КИЛС, полученные с нарушением этических прав субъектов исследования, не могут быть использованы для принятия решения о выпуске нового лекарственного препарата.
Отсутствие ранее каких-либо нормативных актов или рекомендаций по этичности применения полученных новых препаратов у людей, несоблюдение этики проведения некоторых исследований этих препаратов послужило причиной многих трагедий. История практически каждой страны содержит трагические примеры из медицинской практики. 1941-1945 гг. – исследования на узниках концлагерей, обнародованные на Нюрнбергском процессе; 50-е годы, США - попытка лечения шизофрении путем нейрохирургической операции по лоботомии (итог - более 50 тысяч американцев, ставших глубокими инвалидами); 1930-1972 гг., США - исследование естественного течения сифилиса у негритянского населения (больных «лечили» плацебо — фармакологической «пустышкой», только чтобы проследить, как протекает сифилис, если его не лечить); 50-60-е года, США, Европа – исследования на недееспособных пациентах (пожилых людях в приютах, психиатрических больных). Более 10 тысяч детей в Европе родились с врожденными пороками после применения препарата талидомид у беременных женщин. Сегодня без соблюдения уже принятых норм проводятся исследования лекарства от ВИЧ–инфекции в африканских странах.
Все эти приведенные примеры явились предпосылками для разработки положений о надлежащей клинической практике, предотвращающих появление неэффективных и опасных лекарственных средств.
В последнее время из-за внедрения принципов доказательной медицины в практическое здравоохранение роль клинических исследований возросла. Главный принцип - принятие для лечения пациента конкретных клинических решений не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов. Но, как подчеркнуто в Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей, во всех случаях ответственность за пациента несет врач, но не сам пациент, несмотря на данное им информированное согласие.
