На ранних стадиях ремиттирующего рассеянного склероза без применения специфической терапии могут самостоятельно регрессировать нетяжелые обострения. Кортикостероиды остаются для лечения тяжелых обострений РС препаратами выбора. Действие этих препаратов направлено на уменьшение воспаления и снижение повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволяет сократить продолжительность обострения и уменьшить выраженность неврологических нарушений. Применение кортикостероидных препаратов обоснованно только в острейшей стадии экзацербации, что связано с их иммуносупрессивным действием: снижением продукции провоспалительных цитокинов, экспрессии адгезионных молекул, миграционной способности иммуноцитов. Кроме того, препараты данной группы могут восстанавливать проведение нервных импульсов по неповрежденным волокнам за счет нормализации электролитного баланса в ЦНС.
Наибольшего эффекта от применения кортикостероидов можно ожидать при длительности заболевания менее 5 лет. Более выражено влияние препаратов на нарушения зрения, парезы лицевой мускулатуры и конечностей, спастичность, в то время как тремор и мозжечковые нарушения купируются хуже.
К основным побочным эффектам кортикостероидов при коротких (менее 6 недель) курсах относятся: задержка воды в организме и отеки (вследствие минералокортикоидного действия), повышение аппетита и массы тела (хотя примерно с такой же частотой встречается анорексия), бессонница. Более серьезные осложнения терапии (язвы желудка, остеопороз, утончение кожи, повышение артериального давления, вторичный иммунодефицит, психозы, эйфория, гирсутизм) наблюдаются в основном при длительном приеме препаратов.
Схемы лечения обострений рассеянного склероза высокими дозами кортикостероидов в течение короткого времени (5-10 дней) получили значительное распространение во всем мире. Подобные схемы позволяют добиться наибольшего эффекта при существенно менее выраженных побочных эффектах по сравнению с длительным приемом препаратов внутрь. Чаще всего используется метилпреднизолон, который вводится внутривенно капельно в дозе 1000 – 2000 мг в день (на 400-500 мл физиологического раствора)в зависимости от тяжести обострения в течение 3-10 дней (Oliveri RL, Valentino P et al., 1998). Затем в некоторых случаях может назначаться короткий поддерживающий курс преднизолона перорально (10-20 мг через день с постепенным снижением дозы). Недавние исследования (Sellebjerg F, Frederiksen J et al, 1998) показали практически одинаковую эффективность внутривенного и перорального назначения метилпреднизолона при лечении обострений РС при том, что назначение препарата внутрь значительно дешевле и дает меньше побочных эффектов.
При отсутствии метилпреднизолона, при тяжелых обострениях возможно внутримышечное или внутривенное введение дексаметазона, сравнимого с ним по эффективности. В зависимости от тяжести состояния препарат назначают в дозе 8-16 (реже до 32-64) мг в день со снижением на 2-4 мг через день. Основным недостатком дексаметазона является более выраженное по сравнению с метилпреднизолоном подавление продукции кортикостероидов надпочечниками, в связи с чем необходимо проведение более длительного поддерживающего курса преднизолоном per os.
Достаточно популярными для лечения обострений рассеянного склероза являются препараты адренокортикотропного гормона (АКТГ). Однако при сходной с метилпреднизолоном эффективности, АКТГ существенно чаще оказывает побочные эффекты, связанные с его минералкортикоидным действием (Thompson A, Kennard C et al., 1989).
Длительный пероральный прием преднизолона для лечения обострений рассеянного склероза существенно менее эффективен и более опасен в плане развития побочных эффектов, чем вышеописанные схемы, в связи с чем применяется в мире очень редко. В России, однако, широко распространена схема, по которой больным дают 1,0-1,5 мг/кг массы тела преднизолона per os, через два дня на третий, в течение двух-трех недель, затем постепенно снижая на 5 мг на прием, с полной отменой за 4-6 недель.
Описан положительный эффект плазмафереза, цитостатиков и их сочетания с кортикостероидами при тяжелых обострениях РС, однако эти данные требуют подтверждения в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, тем более что риск развития побочных эффектов существенно возрастает.
Патогенетически оправдано использование в качестве дополнительной терапии при обострениях рассеянного склероза ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов (дипиридамол, пентоксифиллин, глутаминовая кислота, витамины А и Е), укрепляющих сосудистую стенку и снижающих проницаемость ГЭБ. Кроме того, показано положительное действие ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол, эпсилон-аминокапроновая кислота), которые непосредственно подавляют активность протеаз макрофагов, разрушающих миелин.
