Введение
Наряду с жалобами на двигательные, координаторные, тазовые и другие неврологические нарушения пациентов с рассеянным склерозом беспокоят ухудшение памяти, внимания, снижение работоспособности [1]. В исследованиях психологического статуса больных с рассеянным склерозом выявлен широкий спектр когнитивных нарушений (КН), которые играют важную роль в ухудшении качества жизни пациентов, затрудняют трудовую деятельность и социальную адаптацию [2]. Наиболее часто встречается снижение показателей кратковременной вербальной, семантической и зрительной памяти, снижение активного внимания, скорости сенсомоторной реакции и трудности концептуального мышления [1,4,18]. Психологические нарушения встречаются у 50% - 80% пациентов [2,22]. Одной из причин КН при рассеянном склерозе считается поражение белого вещества мозга множественными очагами демиелинизации, хорошо визуализирующимися с помощью МРТ [17]. По данным одних авторов количество, объем очагов демиелинизации на МРТ достоверно коррелирует с выраженностью КН [10,20]. По данным других авторов - достоверной взаимосвязи очагового поражения мозга с КН выявлено не было [13].
КН при рассеянном склерозе могут выявляться на ранних этапах развития заболевания и быть одними из первых, а в некоторых случаях, и единственными симптомами начинающейся болезни или возобновившегося обострения [12]. В период обострения жалобы пациентов с рассеянным склерозом на ухудшение умственной работоспособности усугубляются. В ряде исследований познавательных функций мозга при рассеянном склерозе установлено, что при обострении заболевания КН нарастают, а в период ремиссии происходит некоторое восстановление когнитивной функции [2]. В некоторых случаях развитие КН не сопровождается усугублением неврологической симптоматики. Возможным объяснением усиления когнитивных расстройств без клинического обострения может быть появление в головном мозге (ГМ) клинически «немых» активных очагов демиелинизации [11,14]. Для подтверждения активности процесса в данном случае может служить проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) ГМ с контрастированием препаратами гадолиния [23]. Одним из объяснений указанного клинико-МРТ парадокса является гипотеза о взаимосвязи клинических проявлений с количеством поврежденных ионных каналов в активном очаге демиелинизации при условии определенной сохранности аксона и его небольшого диаметра [8]. Установлено, что обострение заболевания по данным МРТ возникает в 5-10 раз чаще, чем проявляется клинически [19]. Поскольку появление и нарастание КН вне клинического обострения может являться причиной дезадаптации пациента, изучение взаимосвязи КН с объемом и активностью очагового поражения головного мозга в период клинической ремиссии позволит получить новые данные о механизмах патогенеза рассеянного склероза и своевременной коррекции терапии.
Целью настоящей работы являлось изучение взаимосвязи очаговых изменений головного мозга с выраженностью когнитивных нарушений в зависимости от активности патологического процесса по данным МРТ.
Пациенты и методы. Обследовано 65 пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом в стадии клинической ремиссии (диагноз установлен по критериям McDonald et al.). В исследовании приняли участие 54 женщины и 11 мужчин. Возраст пациентов составил от 21 до 46 лет (средний возраст 37±16 лет), все пациенты были праворукими. Длительность заболевания составила 7,5 ± 5,0 лет. Тяжесть заболевания оценивалась по шкале FS (Functional Systems Score – шкала функциональных систем) и EDSS (Kurtzke’s Expanded disability status scale – расширенная шкала инвалидизации) [16]. Для оценки когнитивного статуса пациентам проводились психологические тесты, позволяющие оценить наиболее часто встречающиеся КН при рассеянном склерозе. Тест «запоминание 10 слов» - для оценки кратковременной памяти (КП) [7]. Оценка количественных изменений КП (объема непосредственной (НП); оперативной памяти (ОП); индекса кратковременной памяти (ИКП) проводилась с помощью «двойного» теста [6]. Для оценки внимания использовалась корректурная проба (вариант с кольцами Ландольда) [3]. Счетные навыки, устойчивость внимания оценивались с помощью теста «вычитание из 100 по 7» [5]. В тесте «счет по Крепелину» для оценки продуктивности умственной работоспособности и утомляемости рассчитывался коэффициент работоспособности (КРБ) и среднее количество решенных примеров в счетном ряду [5]. Тест PASAT-3 (Paced Auditory Serial Addition Test) – слуховой тест на сложение в заданном темпе. Тест оценивает счетные навыки, скорость обработки информации и способность кратковременно её хранить, устойчивость внимания [1,15].
Всем пациентам проводилось МРТ исследование головного мозга (на аппарате Siеmens, мощностью поля 1,5 Тесла), с применением рентгено-контрастного препарата Магневист в дозе 0,2 мл на 1 кг внутривенно. МРТ проводилась по стандартной программе в Т1, Т2 режимах и взвешенных по протонной плотности. Затем использовали Т2 взвешенные изображения и изображения взвешенные по протонной плотности для визуализации очагов демиелинизации как в аксиальной, так и в сагиттальной проекциях, дополняя их изображением головного мозга, полученным в корональной проекции.
У всех пациентов картина МРТ соответствовала рассеянному склерозу. У части пациентов были выявлены очаги, накапливающие контрастное вещество. По наличию активных очагов пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – без активных очагов 22 человека (33,8%); 2-я - группа с очагами, накапливающими контраст 43 человека (66,2%). Количественная обработка результатов МРТ проводилась с помощью компьютерной программы для обработки МРТ снимков «Java image» (полуавтоматическая программа, позволяющая по интенсивности сигнала выделять зоны интереса и измерять их объем). Определялся общий объем очагов, а также отдельно объем активных и неактивных очагов.
Тяжесть неврологических проявлений по шкале EDSS во всей исследуемой группе в среднем составляла 4,0 ± 1,5 балла и не имела достоверной разницы между 1-й и 2-й группами.
Cтатистическaя обработка между показателями проводился с помощью пакета статистических методик «Статистика 6».
Результаты и обсуждение
Анализ результатов психологического обследования больных рассеянным склерозом выявил следующие КН (см. рисунок 1).
Таким образом, психологическое тестирование обследованной группы больных выявило отклонение от нормы у 40% - 89% пациентов (в зависимости от проводимого теста). Наибольшее количество (89%) пациентов имели отклонения от нормативов по тесту «PASAT-3», наименьшее (40%) по тесту «счет по Крепелину», что выгодно выделяет чувствительность теста PASAT-3 среди других используемых психологических тестов.
Чтобы выяснить, оказывает ли влияние наличие активных очагов в ГМ на выраженность КН, был проведен сравнительный анализ усредненных результатов выполнения психологических тестов 1-й и 2-й группы пациентов (таблица 1).
Таблица 1
Результаты выполнения психологических тестов в сравнении по подгруппам
Тест |
Норма по данным литературы [3, 5, 6, 7, 15] |
Усредненные результаты: |
||
Все пациенты |
1-я группа |
2-я группа |
||
Запоминание 10 сл. |
|
|
|
|
1 предъявление |
5 (сл.) |
6,1 |
6,8* |
5,7* |
2 предъявление |
8 (сл.) |
7,3 |
7,7 |
7,0 |
3 предъявление |
9 (сл.) |
8,0 |
8,1 |
7,9 |
4 предъявление |
10 (сл.) |
8,2 |
8,2 |
8,1 |
5 предъявление |
10 (сл.) |
8,7 |
8,9 |
8,4 |
Повторение через 1 час |
8-10 (сл.) |
7,8 |
7,9 |
7,7 |
Двойной тест: |
|
|
|
|
НП |
6-8 |
5,9 |
6,2 |
5,7 |
ОП |
4-6,30 |
2,85 |
2,90 |
2,81 |
ОП/НП |
0,60-0,86 |
0,49 |
0,49 |
0,49 |
ИКП |
6,27-11,29 |
4,29 |
4,45 |
4,10 |
Корректурная проба: |
|
|
|
|
Время (Т) |
234±45 (сек.) |
347 |
346 |
350 |
Ошибки (n) |
14±9 |
11,9 |
6,4* |
17,7* |
Sn |
1,16-1,33 |
1,01 |
0,98 |
1,05 |
Вычитание из 100 по 7: |
|
|
|
|
Время (Т) |
53±3 (сек.) |
69,50 |
52,25* |
88,30* |
Время (т) |
1-2 (сек.) |
4,96 |
3,77* |
6,26* |
Ошибки (n) |
2,20±0,21 |
0,75 |
1,08 |
0,77 |
Счет по Крепелину: |
|
|
|
|
КРБ |
1,0 |
1,008 |
1,020 |
0,980 |
Ср. к-во примеров |
|
10,88 |
11,42* |
10,01* |
PASAT-3 |
60,0 |
39,9 |
45,1* |
38,3* |
Достоверные различия между группами пациентов (р<0,05).
Психологическое тестирование выявило у всех обследованных больных отклонение результатов от нормы, свидетельствующее об имеющихся КН. Количество слов по тесту «Запоминание 10 слов», воспроизводимых пациентами после каждого предъявления было ниже установленных нормативов. Отклонения показателей от нормы нарастали по ходу выполнения теста, что говорит о быстрой истощаемости процессов запоминания. У больных 2-ой группы (обострение заболевания по данным МРТ) количество воспроизводимых слов после первого предъявления было меньше, чем у пациентов 1-й группы.
- При выполнении «Двойного» теста у всех больных снижены показатели объема оперативной памяти (ОП); индекса кратковременной памяти (ИКП) и показатель ОП/НП, отражающий, насколько используется НП в решении поставленных задач.
-По данным корректурной пробы у всех больных время, затраченное на выполнение теста, было больше, а показатель сенсомоторного анализатора меньше нормативных значений. Количество допущенных ошибок (n) в 1 группе пациентов было достоверно меньше, чем во 2-й.
-При вычитании из 100 по 7 у всех пациентов усредненный показатель времени, затраченного на выполнение теста и время одного счетного действия, оказались больше нормы. Данные показатели в 1 группе были достоверно меньше, чем во 2-й.
- Суммарный показатель по тесту PASAT-3 у всех пациентов оказался ниже нормы, а также был достоверно хуже у пациентов с активными очагами.
Таким образом, в ходе психологического и МРТ обследования выявлены следующие КН: увеличение времени выполнения интеллектуально-мнестического задания, снижение концентрации внимания, быстрая истощаемость психических процессов, нарушение кратковременной памяти. В группе пациентов с очагами, накапливающими контраст, отклонение показателей тестов от нормы было достоверно больше, чем в группе без активных очагов. Одним из возможных механизмов развития КН при рассеянном склерозе, как и при других заболеваниях протекающих с поражением белого вещества, по мнению некоторых исследователей является феномен разобщения [17].
Был проведен корреляционный анализ результатов психологического тестирования с объёмом активных и неактивных очагов расположенных в полушариях и субтенториальных структурах мозга (таблица 2).
Таблица 2
Результаты корреляционного анализа КН с объемом активных
и неактивных очагов (р<0,05)
Тест |
Корреляция с объемом активных очагов |
Корреляция с общим объемом очагов |
I Запоминание 10 сл. |
|
|
1 предъявление |
r = - 0,52 |
NS* |
2 предъявление |
r = - 0,52 |
NS |
3 предъявление |
NS |
r = - 0,41 |
4 предъявление |
NS |
r = - 0,41 |
5 предъявление |
NS |
r = - 0,41 |
Повторение через 1 час |
NS |
r = - 0,42 |
II Двойной тест: |
|
|
НП |
NS |
r=-0,49 |
ОП |
NS |
|
ОП/НП |
NS |
r=-0,54 |
ИКП |
NS |
NS |
III Корректурная проба: |
|
|
Время (Т) |
r=0,43 |
r=0,57 |
Ошибки (n) |
NS |
NS |
Sn |
r = - 0,42 |
r=-0,43 |
IV Вычитание из 100 по 7: |
|
|
Время (Т) |
r=0,41 |
NS |
Время (т) |
r =0,27 |
NS |
Ошибки (n) |
NS |
NS |
V Счет по Крепелину: |
|
|
КРБ |
r=-0,35 |
r = - 0,63 |
Ср. к-во примеров |
NS |
r - 0,40 |
VI PASAT-3 |
NS |
r = - 0,39 |
*NS – нет корреляций.
Наибольшее количество психологических показателей коррелировало с суммарным объемом (активных и неактивных) очагов в ГМ.
Выявлена положительная взаимосвязь объема активных очагов с показателями времени выполнения тестов на внимание (корректурная проба) и счетные навыки (вычитание из 100 по 7). Объем активных очагов отрицательно коррелировал с количеством слов в тесте «Запоминание 10 слов», что может свидетельствовать о влиянии активности процесса на механизмы врабатываемости. Коэффициент работоспособности (счет по Крепелину) и коэффициент сенсомоторного анализатора (корректурная проба) отрицательно коррелировали как с общим объемом очагов, так и с объемом активных очагов.
Проведение психологического обследования выявило снижение когнитивных показателей у больных рассеянным склерозом. Более выраженные КН были в группе пациентов с наличием активных очагов в ГМ. Это может свидетельствовать о негативном влиянии активных очагов в ГМ на познавательные функции. При появлении «немых» активных очагов в ГМ пациенты могут предъявлять жалобы на ухудшение памяти, внимания, умственной работоспособности. Выраженность когнитивных расстройств зависит от объема активных очагов. Поэтому при появлении жалоб пациентов на усугубление КН, правомерна постановка вопроса о проведении дополнительных методов обследования и назначении соответствующей терапии.
Выводы:
Список литературы:
