Рассеянный склероз относится к демиелинизирующим заболеваниям центральной нервной системы, характеризующимся волнообразным течением и рано приводит к инвалидизации. Считается, что наиболее часто это заболевание встречается в возрасте от 15 до 50 лет. При этом женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины (Boiko A.N., Kesselring J. et al, 1999). По распространённости среди неврологических заболеваний ЦНС рассеянный склероз занимает четвёртое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте – второе место после эпилепсии (Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000).
Патологоанатомические исследования свидетельствуют преимущественно о воспалительном характере поражения центральной нервной системы. Очаги инфильтрации и некроза, периваскулярные и адвентициальные инфильтраты располагаются как в сосудах, так и вдали от них, главным образом, в белом веществе головного мозга. Эти изменения, как правило, и создают множественные симптомы рассеивания во времени и пространстве (Kesselring J., 1997).
Самый распространенный тип течения рассеянного склероза - ремиттирующий, когда происходит чередование периодов ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии). В дальнейшем он может перейти во вторично - прогрессирующий; реже - первично прогрессирующий тип течения заболевания или стабильный рассеянный склероз (Гусев Е.И., Демина Т.Л., 2000).
Множественность очагов демиелинизации, которые могут располагаться практически в любом месте ЦНС, обуславливает полиморфность клинической картины заболевания, но в то же время придаёт ей определённые специфические особенности, позволяющие в большинстве случаев поставить достоверный диагноз (Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002).
В настоящее время в мире для оценки клинического статуса больных рассеянным склерозом используется шкала, составленная Kurtzke J. (1983) (шкала FS – Functional Systems), которая содержит несколько групп симптомов, характеризующихся различными степенями нарушений и степенью адаптации больных к этим нарушениям. Вариантов клинического проявления РС множество. Наиболее часто наблюдается симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием спастических парезов, мозжечковой атаксии, нарушением зрения (Бисага Г.Н. и др., 1993). Ho-mig L.S. et al., (1988) добавляет к указанным симптомам изменения чувствительности, патологию черепно-мозговых нервов (неврит 7 пары), вестибулярные нарушения, расстройство тазовых органов и другие.
Диагноз рассеянный склероз по-прежнему основывается на клинических характеристиках проявления патологического процесса в ЦНС. Дополнительные методы диагностики, такие как нейрофизиологические (Manova M.G. et al, 2001), нейропсихологические (Beatty W.W., 1993), нейроофтальмологические (Bodis-Wollner J. et al, 1979; Бисага Г.Н. и др., 1993), томографические (Бисага Г.Н., Поздняков А.В., 2000) и иммунологические (Totolian N.A. et al,1997; Rohowsky-Kochan C. et al, 2000), могут только подтвердить клинический диагноз РС. Особую ценность эти методы имеют в случаях, когда неврологам не удаётся окончательно подтвердить диагноз РС.
Роль лучевых методов исследования в диагностике рассеянного склероза, таких как рентгенография, компьютерная томография (КТ), миелография, ангиография незначительна и не является ведущей. До магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявление очагов демиелинизации там, где клинически они не определялись и только при наличии больших зон отёка, было основным преимуществом КТ. Использование МРТ для диагностики рассеянного склероза стало возможным с начала 80-х годов прошлого столетия (Young I.R. et al., 1981). Большинство исследователей считают МРТ более простым и менее инвазивным методом, чем ранее существовавшие методы диагностики. Более того, в отличие от параклинических методов и тестов со спиномозговой жидкостью и кровью МРТ является специфичным объективным методом визуализации бляшек рассеянного склероза. Полученная с помощью МРТ информация, позволяет провести корреляцию с клинической симптоматикой заболевания, имеет прогностическое значение и позволяет объективизировать динамику патологического процесса (Бисага Г.Н., Поздняков А.В., 2000). С появлением новых технологий МРТ поставила диагностику рассеянного склероза на качественно новый уровень. Это связано стем, что метод позволяет с высокой эффективностью визуализировать патологические очаги в центральной нервной системе. Особенно повысилась его информативность с внедрением контрастных веществ (Grossman R.I. et al, 1986). Примером может послужить – магневист или омнискон (препарат на основе гадолиния), с помощью которых очаги демиелинизации, накапливая контрастный препарат, визуализируются значительно лучше. Применение контрастирования способствует выявлению мелких очагов демиелинизации, не визуализирующихся при классической, стандартной МРТ (Grossman R.I. et al, 1986; Koudriavtseva T., Thompson A.J. et al, 1997; Rovaris M., Filippi M., 2000). Кроме того, накопление контраста позволяет определить степень активности патологического процесса, что помогает проводить дифференциальную диагностику между очагами активного воспаления, очагами в стадии затухающего обострения и хроническими неактивными очагами (Miller D.H. et al, 1998, Li D.K. et al, 2000).
Существует множество методик для визуализации очагов демиелинизации при рассеянном склерозе. Основной методикой считается спин-эховая (SE) последовательность. Она считается скрининговой для больных с подозрением на РС, так как позволяет получить изображения более взвешенные по Т2, чем другие последовательности (Ho-mig L.S. et al, 1988). На Т2 взвешенных томограммах бляшки рассеянного склероза имеют увеличенные времена релаксации относительно белого вещества головного или спинного мозга и отображаются как участки с гиперинтенсивным сигналом (Stawiarz L. et al, 1997). Сигнал высокой интенсивности от бляшек при применении спин-эховой последовательности позволяет их легко распознать на фоне более тёмного изображения белого вещества головного мозга.
Считается предпочтительным, что при подозрении на РС, применение спин-эховой последовательности с длинным временем повторения (более 2000мс) и времени эха от 20 до 150 мс. При этих параметрах происходит усиление интенсивности сигналов от очагов поражения по сравнению с тканью мозга или ЦСЖ (Jssae C. et al, 1988). Другие авторы для диагностики бляшек рассеянного склероза применяли более взвешенные по Т2 изображения (так называемые тяжеловзвешенные), с временем повторения 3000-5000мс и временем эха от 40 до 180 мс, получая срезы преимущественно в трансверзальной проекции при исследовании головного мозга и в сагиттальной проекции – при исследовании спинного мозга. Согласно оценке изображений, полученных в этих условиях, удаётся избежать влияния артефактов (Marc C.K., Ramos L., 1990). Однако, по мнению Rink P.A. (1990), при данных времени эха равных 50-100 мс бляшки рассеянного склероза могут не обнаруживаться в связи с плохой контрастностью изображения и уменьшения влияния Т2 изображения. Кроме того, перивентрикулярно расположенные бляшки при очень сильно взвешенных Т2 изображениях (с ТЕ равным 120-150 мс) могут перекрываться изображением ЦСЖ. Кроме того, на тяжело взвешенных Т2 изображениях возможно частичное усреднение изображений бляшек и ЦСЖ за счёт высокой интенсивности сигналов. В этом режиме более информативна оценка объёма очага (Schroeder P.-M., Miksicek A. et al, 1987).
Большое значение в последнее время приобретает получение изображений, взвешенных по протонной плотности. Бляшки рассеянного склероза в этих условиях представляются как очаги с умеренной интенсивностью сигнала на фоне ЦСЖ или белого вещества головного мозга. Как правило, в литературных источниках приводятся данные времени эхо равные 30 мс (Huns H., 1990). По данным Rumbach L., Caires M.C. et al (1985) изображения, взвешенные по протонной плотности в 6 раз чётче изображений, взвешенных по Т2. На Т1 взвешенных изображениях очаги демиелинизации выглядят темнее нормального белого вещества (“чёрные дыры”). Это хронические очаги, отражающие, как правило, потерю аксонов (Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000). Другой программой, которая может иметь значение в диагностике РС, является последовательность: инверсия восстановления (IR). Её преимущество заключается в ом, что добавочный импульс в 180 градусов может создавать хорошую контрастность между тканями на Т1 взвешенных изображениях. При этом сигнал от ЦСЖ уменьшается в большей степени, чем сигнал от тканей мозга и становится низким (Huk W.J. et al, 1990). Во многих первоначальных исследованиях бляшки рассеянного склероза были преимущественно выявлены именно с помощью этой последовательности. Томограммы, сделанные при инверсии восстановления с использованием времени инверсии от 400 до 600 мс и временем повторения от 1200 до 500 мс выделяют серое и белое вещество взрослого мозга с большой степенью контрастности (Runge V.M. et al, 1984). Marc C. et al (1990) считает оптимальными параметрами при инверсии восстановления время повторения более 2600 мс, время эхо 38 мс с временем восстановления – 600-800мс. По мнению автора, эти данные позволяют точно поставить диагноз рассеянного склероза у большинства пациентов. При такой технике исследования бляшки рассеянного склероза выявляются как участки уменьшенной интенсивности сигнала в белом веществе головного мозга.
Типичная локализация очагов демиелинизации в головном мозге – это перивентрикулярные зоны, чаще в углу между хвостатым и мозолистым телом, в зонах, прилегающих к верхнелатеральному углу боковых желудочков, в белом веществе семиовального центра, височных долях, а также в стволе головного мозга и мозжечке (Kesselring J., 1997). И только в 5-10% случаев очаги находятся на границе серого и белого вещества или в сером веществе. Размер очагов демиелинизации при рассеянном склерозе от 0,2 см. до 2 см, чаще овальной или округлой формы. Как правило, общее количество очагов у одного пациента широко варьирует (Huk W.I. et al., 1990; Жулев Н.М. и др., 1998).
Наличие множественных очагов демиелинизации в ЦНС является характерной чертой РС. У одного больного можно выделить несколько видов бляшек: острые (активные очаги демиелинизации), старые (неактивные, хронические очаги) и хронические очаги с признаками активности патологического процесса по периферии бляшки. Подобные очаги могут увеличиваться в течение нескольких месяцев и иметь как признаки неактивной, хронической бляшки (в центре очага), так и признаки активной, преимущественно по периферии (Matthews W.B. et al, 1991). Большие по объему поражения могут быть следствием слияния отдельных бляшек или появлением нового активного поражения с выраженной зоной отека. В результате на поздних стадиях заболевания возможно образование очень больших очагов (до 8 см.), которые бывает необходимо дифференцировать с опухолями мозга. (Жулев Н.М. и др., 1998).
У больных рассеянным склерозом отмечена определенная закономерность между началом заболевания, вариантами клинического течения и характером изменений картины МРТ (Жулев Н.М. и др., 1998):
Необходимо отметить, что МРТ, взятая изолированно, без учета клинической картины заболевания не является абсолютным критерием в постановке диагноза РС. В связи с этим, рядом исследователей были разработаны критерии достоверности диагностики рассеянного склероза по данным МРТ, которые долгое время являлись общепринятыми.
Это критерии Фазекас (Fazekas F. et al, 1988), включающие в себя следующие признаки: наличие не менее трех очагов, диаметр которых более 6 мм, а также перивентрикулярное расположение очагов, однако хотя бы один из них должен быть расположен супратенториально. И критерии Пати (Paty D.W., 1988) (для лиц моложе 50 лет): наличие не менее трех очагов, размер которых больше 3 мм или наличие трех очагов, один из которых расположен перивентрикулярно.
В международной клинической практике общепринятыми являлись критерии, разработанные в 1983г. группой исследователей в области рассеянного склероза (Poser C.M. et al., 1983):
В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала иные критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне, в июле 2000г. при поддержке Национального общества рассеянного склероза (США) и Международной Федерации обществ РС с целью пересмотра и, при необходимости, внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. Изменения диагностических критериев приняты с учетом особой роли МРТ в диагностике рассеянного склероза для облегчения постановки диагноза у больных с различным началом заболевания. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС – «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск рассеянного склероза достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) или «не РС». Предлагаемые данные являются результатом десятилетнего труда экспертной группы.
Необходимо наличие 3 признаков из предложенных 4-х.
| клиническая картина | необходимые дополнительные данные |
| 2 и более атаки, объективные клинические данные о наличии 2 и более очагов | не требуются | 2 и более атаки, объективные клинические данные о наличии 1 очага | с помощью МРТ доказать диссеминацию очагов в месте, или2 и более очагов на МРТ + характерные изменения в ЦСЖ, илиожидание следующей клинической атаки, указывающей на новое место поражения. |
| 1 атака, 2 и более очагов на МРТ | с помощью МРТ доказать диссеминацию очагов во времени, или 2-я клиническая атака |
| 1 атака, объективные клинические данные о наличии 1 очага (моносимптомное начало; клинически изолированный синдром) | с помощью МРТ доказать диссеминацию очагов в пространстве, или2 и более очагов на МРТ + характерные изменения в ЦСЖ и доказать диссеминацию очагов во времени на МРТ, или 2-я клиническая атака |
| постепенное прогрессирование неврологической симптоматики, схожей с РС | характерные изменения ЦСЖ и диссеминация очагов в месте, подтвержденная наличием: 9 и более Т-2 очагов в головном мозге, или 2 и более очагов в спинном мозге, или 4-8 очагов в головном мозге + 1 очаг в спинном мозге, или характерные изменения ЗВП вместе с 4-8 очагами в головном мозге, или с менее 4 очагами в головном мозге + 1 очаг в спинном мозге, выявленные на МРТ и доказательство диссеминация очагов во времени, или прогрессирование заболевания не менее чем 1 год. |
МРТ спинного мозга обладает высокой специфичностью и позволяет диагностировать рассеянный склероз более чем в 90% случаев (Barkhof F., 2000).
Благодаря МРТ стало возможным не только увидеть очаги демиелинизации, но и определить атрофию мозговой паренхимы. Многие авторы в своих исследованиях отмечают ее наличие, которая, возможно, является результатом гибели миелина и аксонов (Ferribi D. et al, 2001; Wilson M. et al, 2001). Она встречается часто и представлена дилатацией желудочков и расширением борозд. Долгое время атрофия может быть единственным проявлением РС. Существует такое предположение, что если атрофия проявляется уже в первый год заболевания, то вероятнее всего злокачественное течение патологического процесса. Если же атрофия выявляется через 5 лет, то это говорит в пользу доброкачественного течения. Чаще всего отмечается атрофия мозолистого тела, особенно передних его отделов, что встречается у 40% больных рассеянным склерозом (Жулев Н.М. и др., 1998). В последние годы было высказано предположение о том, что атрофия мозга является одним из маркеров тяжести заболевания (Fox N.C. et al, 2000; Sailer M. et al, 2001). Кроме того, были выявлены значимые корреляции между EDSS и атрофией головного мозга, спинного мозга (Losseff N.A. et al, 1996) и мозжечка (Davie C.A. et al, 1995). Результатом этих исследований стало предположение о том, что чем выше степень инвалидизации по шкале EDSS, тем выраженнее степень атрофии.
Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий:
Метод МРТ постоянно совершенствуется: вводятся варианты математического подсчета количества, объема, общей площади очагов. Подобные данные могут оказаться полезными при совершенствовании методов диагностики и дифференциальной диагностики заболевания.
Таким образом, МРТ является одним из наиболее информативных методов в диагностике рассеянного склероза за счёт возможности визуализации патологического процесса. Получение пространственного анатомического разрешения в 3-х взаимно перпендикулярных проекциях, высокая чёткость и разрешающая способность изображения делает МРТ методом выбора в диагностике РС. Разнообразие клинических вариантов течения заболевания с различными симптомами, сложность определения динамики процесса, ограничение возможности клинических тестов в определении локализации и распространения бляшек, низкий процент их выявляемости параклиническими методами обуславливает актуальность широкого применения МРТ.
