СХОДСТВО Р.С. С ДРУГИМИ АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.
Добавлено: 14 авг 2012, 22:07Системная красная волчанка у мужчин
513
Клюквина Н.Г., Ильина А.Е.
Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов.
СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины. СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, при этом во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения.
Характерная особенность СКВ – многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Диагноз устанавливают на основании клинической симптоматики, данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классификационных критериев Американской Коллегии ревматологов (табл. 1 и 2).
Клинические исследования 30–х и 40–х годов прошлого века убедительно продемонстрировали преобладание женщин среди больных СКВ, что позднее подтвердилось благодаря разработке специфических серологических методов диагностики [3]. Удельный вес мужчин среди больных СКВ составляет 4–22% [4]. Первый случай «мужской» СКВ, удовлетворяющий современным критериями АКР, был описан Goeckerman W.H. в 1923 году [5]. В работе было представлено клиническое наблюдение 18–летнего юноши с поражением кожи, миокарда, язвами полости рта, лейкопенией и протеинурией, погибшего от осложнений заболевания через 3 месяца после начала болеэни.
Соотношение женщин и мужчин, страдающих СКВ, в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1 [6]. У лиц младше 15 и старше 65 лет половые различия в заболеваемости СКВ существенно меньше [7]. Заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте. Средний возраст начала СКВ у мужчин, по данным Hochberg M., составлял 40,4 года против 31,8 лет у женщин [8].Отдельные авторы считают, что пик заболеваемости СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 50–59 лет [9].
Среди причин, определяющих преимущественное поражение женщин, одно из ведущих мест отводится гормонам гонад. Убедительно доказано влияние половых гормонов на иммунную систему, и отмечено более частое развитие у женщин, по сравнению с мужчинами, различных аутоиммунных заболеваний [10]. Этот факт можно объяснить снижением у лиц женского пола функции Т–супрессоров наряду с гиперактивацией гуморального иммунитета, проявляющейся гиперпродукцией широкого спектра аутоантител [11]. Хорошо известно, что андрогены обладают определенной иммуносупрессорной активностью, тогда как эстрогены, напротив, стимулируют иммунные реакции [12].
Преобладание СКВ у женщин, частое неблагоприятное воздействие на течение этого заболевания беременности и приема оральных контрацептивов, снижение активности болезни после овариэктомии, высокая частота СКВ у мужчин с синдромом Клайнфельтера подтверждают участие половых гормонов в патогенезе заболевания [13–15].
На роль половых гормонов в развитии СКВ также указывает значительное превалирование заболевания в детородном возрасте у женщин и существенно меньшая его распространенность у детей и пожилых [16]. Получены доказательства нарушения метаболизма эстрогенов у больных СКВ и их родственников, что представляется важным в свете данных о влиянии половых гормонов на гены, контролирующие иммунный ответ. Есть сообщения о снижении сывороточных уровней тестостерона и дигидротестостерона, повышении пролактина, фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов, нарушении метаболизма эстрогенов у больных СКВ [17]. Предполагается, что гормональные нарушения посредством сложных механизмов имеют патогенетическое значение [18].
Сравнительная оценка эпидемиологических, клинических, лабораторных и иммунологических параметров СКВ у мужчин и женщин проведена в ряде исследований. Результаты о характере течения, тяжести висцеральных поражения при «мужской» СКВ немногочисленны и противоречивы. Каждый автор, в целом соглашаясь с тем фактом, что СКВ у мужчин имеет характерные черты заболевания, выделяет особенности клинической картины у лиц мужского пола (табл. 3).
Debeyre N. [31] и Sthoeger Z.M. [21] пришли в выводу, что у мужчин заболевание протекает легче, висцеральные поражения менее выражены, а ремиссии чаще. Ряд авторов считают, что поражение центральной нервной системы и тромбоцитопения более характерны для мужчин [21–23], что не отмечено другими исследователями [19,20]. В некоторых группах зарегистрирован значительный процент серозитов у лиц мужского пола [19,24,25]. По данным Koh W.H. [26] и Blum A. [32], поражение периферических суставов чаще встречается у женщин, тогда как Фоломеев М.Ю. [20] выявил высокую частоту артритов нижних конечностей и сакроилеита (30%) у мужчин и обратил внимание на сходство суставного синдрома при «мужской» СКВ с таковым при серонегативных спондилоартритах.
Miller M.H. [19] не обнаружил половых различий в частоте поражения почек, в то время как Ward M. [23] отметил более выраженную тенденцию к развитию почечной недостаточности у мужчин с СКВ. Аналогичная закономерность прослежена и в работе Тареевой И.Е. [33]: у мужчин с большей частотой развивается быстропрогрессирующий люпус–нефрит со злокачественной гипертензией и рано появляются признаки почечной недостаточности. Сходные результаты получены и в других работах [22,34,35]. По мнению большинства авторов, мужской пол является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развитии тяжелого нефрита и выживаемости больных СКВ [36,39]. Согласно многолетним наблюдениям Фоломеева М.Ю. у мужчин СКВ протекает тяжелее, с меньшим числом ремиссий и быстрой генерализацией процесса [37]. При анализе 173 больных мужского пола с достоверным диагнозом СКВ было установлено, что появление дигитального васкулита, синдрома Рейно и поражения почек в первый год заболевания является прогностически неблагоприятным признаком [38].
Единая точка зрения относительно влияния пола на характер течения и выживаемость у больных СКВ в настоящее время отсутствует. Предполагается, что мужчины имеют более тяжелое заболевание, чем женщины, за счет высокой встречаемости нефрита [39,40,41]. Данное мнение разделяют далеко не все исследователи [21,27]. Несмотря на разногласия в отношении частоты и значимости клинических проявлений у мужчин с СКВ, в целом консенсус достигнут в одном – мужчины отличаются от женщин по экспрессии заболевания.
Клиническое значение имеет выделение особого варианта СКВ – подострой кожной красной волчанки (cubacute lupus erythematosus) с распространенными фоточувствительными папулоскваматозными (псориазоформными) или анулярными полициклиническими высыпаниями. Своеобразие этой формы заключается в редкости тяжелого поражения почек и центральной нервной системы, высокой частоте обнаружения анти–Ro–антител и преобладании больных мужского пола (соотношение мужчин к женщинам 4:1).
Проблема полового диморфизма сохраняет свою актуальность в рамках еще одного направления исследований в ревматологии – антифосфолипидного синдрома (АФС), который характеризуется развитием рецидивирующих венозных и/или артериальных тромбозов, акушерской патологии и наличием в сыворотке антител к фосфолипидам (аФЛ). В зависимости от отсутствия или наличия признаков какого–либо заболевания (в первую очередь СКВ) выделяют первичный (ПАФС) и вторичный АФС.
Как и другие аутоиммунные ревматические болезни, АФС чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1). Частота первичного и вторичного АФС почти одинакова [42]. Заболевание обычно дебютирует в среднем возрасте (около 35 лет), но может встречаться и позже. По данным Cervera R. и соавт., у 13% больных симптомы АФС появились в возрасте старше 50 лет [42]. Для АФС, развившегося в пожилом возрасте, характерно преобладание мужчин, нередкое развитие инсульта и ишемической болезни сердца и низкая частота сетчатого ливедо.
Распространенность аФЛ и основные клинические признаки АФС изучены главным образом у женщин. Частота отдельных клинико–лабораторных нарушений, которые потенциально могут быть связаны с продукцией аФЛ, при СКВ у мужчин колеблется в широких пределах: тромбоцитопения – 8–43%, нейропсихические нарушения – 18–67%, Кумбс–положительная гемолитическая анемия – 28–33% [19,21,22,26]. Соотношение женщин и мужчин при ПАФС, не связанном с СКВ, равно 2:1, что значительно ниже обычного соотношения при СКВ как с АФС, так и без АФС [43].
Описания СКВ у мужчин фокусировались главным образом на клинических и лабораторных проявлениях заболевания в зависимости от пола, а частота и особенности АФС практически не изучались. Данный факт, вероятно, обусловлен тем, что в ранних работах по «мужской» СКВ не проводилось определение аФЛ, и поэтому аФЛ–ассоциированные симптомы (тромбозы, тромбоцитопения, эпилепсия, асептические некроз, мигрень и пр.) не рассматривались в рамках АФС. В 1987 г. Sthoeger Z. попытался провести параллель между наличием патологических коагуляционных тестов и тромботическими осложнениями у мужчин с СКВ (периферической артериальной гангреной, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, инфарктом миокарда и окклюзией центральной артерии сетчатки) [21]. Однако небольшое число больных с данными осложнениями, использование неспецифичных для выявления аФЛ лабораторных тестов не позволили сделать конкретные выводы.
Несмотря на огромное количество работ, посвященных АФС, вопросы полового диморфизма либо игнорировались, либо касались отдельных проявлений синдрома. Мы располагаем данными о частоте и спектре клинических проявлений АФС у 75 мужчин с достоверным диагнозом СКВ (табл. 4).
Критериям АФС соответствовали 29 из 75 (38,7%) больных. Сравнительный анализ групп больных в зависимости от наличия или отсутствия АФС выявил определенные закономерности. Тромбозы встречались только у больных с АФС: в 48,3% случаях – венозной и в 24,1% случаев – артериальной локализации с преобладанием тромбозов коронарных артерий. Частота тромбоцитопении (37,9%) была значительно выше у больных с АФС по сравнению с больными без АФС (2,2%), при этом в группе без АФС тромбоцитопения регистрировалась на фоне активности основного заболевания. Частота таких симптомов, как мигрень, судорожные припадки, хорея, поражение клапанного аппарата сердца и легочная гипертензия, у мужчин с АФС значительно превышала таковую у больных без АФС [44].
Существует мнение, что больных с ПАФС следует расценивать, как группу риска трансформации в СКВ. При анализе последовательности возникновения симптомов в нашем исследовании установлено, что у 10 из 29 больных с АФС проявления синдрома имели место в дебюте заболевания и предшествовали появлению характерных клинических признаков СКВ. Так, у 6 больных заболевания началось с рецидивирующих тромбозов глубоких вен голеней, у 1 – с эписиндрома, у 3 – с гематологических нарушений (гемолитическая анемия и тромбоцитопения), у 1 – с тяжелых мигренозных головных болей. Симптоматика СКВ в этой группе развивалась в среднем через 2,5 года от момента появления признаков СКВ, при этом больные первоначально наблюдались врачами других специальностей (сосудистые хирурги, гематологи, дерматологи, неврологи).
Полученные данные позволили сделать вывод, что у мужчин, страдающих СКВ, АФС является частым клинико–лабораторных симптомокомплексом, может наблюдаться в дебюте заболевания и характеризуется относительно высокой частотой коронарного тромбоза [45].
Изучение АФС имело существенное значение для расшифровки взаимоотношений между фундаментальными процессами, составляющими основу сосудистой патологии: воспалением, атеросклерозом и гиперкоагуляцией. Причины и механизмы сосудистых осложнений при СКВ многообразны, но наиболее часто обусловлены атеросклеротическим поражением и тромботическими осложнениями. Фатальные сердечно–сосудистые катастрофы нередко развиваются у женщин молодого возраста с СКВ [46]. По мере увеличения продолжительности заболевания на одно из первых мест (примерно у трети пациентов) среди причин летальных исходов выходит сердечно–сосудистая патология [47].
По данным проспективных исследований, примерно у 10% больных СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий, а при аутотопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [47]. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) регистрируются у 35–40% больных [48]. Показано, что относительный риск развития атеросклероза при СКВ составляет 4,8 (по выявлению атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью ультразвукового исследования [49]) и 9,8 – при изучении содержания кальция в коронарных артериях с помощью электронно–лучевой компьютерной томографии [50]. Эпидемиологические исследования подтвердили существенное возрастание риска развития сердечно–сосудистой патологии у больных СКВ. Условно выделяют стандартные и специфические (связанные с СКВ) факторы риска развития атеросклероза (табл. 5) [51].
По крайней мере 3 «классических» фактора риска из 4 (адинамия, гиперлипидемия, избыточный вес и курение) встречаются у половины больных СКВ [52]. Однако наличие только стандартных факторов риска не может объяснить разительного увеличения частоты сердечно–сосудистых осложнений при СКВ. По данным Esdale J.M. и соавт., при СКВ риск сердечно–сосудистых осложнений существенно выше, чем в популяции, с поправкой на стандартные (Фрамингемские) факторы риска [53]. Многофакторный анализ, проведенный Roman M.J. и соавт., показал, что наряду с более пожилым возрастом, длительностью болезни и гиперхолестеринемией, основным фактором развития атеросклероза при СКВ являлось само заболевание [49]. Развитие атеросклеротических бляшек коррелировало с индексом повреждения, отражающим необратимое поражение внутренних органов, обусловленное СКВ и проводимым лечением. Вероятно, именно факторы, связанные с самим заболеванием, играют ведущую роль в развитии раннего атеросклеротического поражения сосудов при СКВ.
При обследовании 37 мужчин молодого возраста (в среднем 36,9 лет) с достоверным диагнозом СКВ клинические проявления атеросклероза нами были выявлены у 13 (35%) больных, в том числе стенокардия – у 11 (30%), инфаркт миокарда – у 2, инсульт – у 2 пациентов [54]. Атеросклеротическое поражение сонных артерий по данным ультразвукового сканирования (атеросклеротические бляшки и утолщение комплекса интима–медиа (КИМ) более 0,9 мм) зарегистрировано у 21 больного. При сравнении двух групп (с и без атеросклеротического поражения сосудов) отсутствовали статистически достоверные различия по частоте традиционных кардиоваскулярных факторов риска (артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия, гипергликемия, наследственность по сердечно–сосудистым заболеваниям), активности СКВ, индексу повреждения и кумулятивной дозе глюкокортикоидов. Однако средний возраст на момент обследования, возраст начала заболевания и индекс массы тела оказался выше у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Кроме того, в этой группе отмечалась тенденция к увеличению частоты вторичного АФС, который встречался у 33% против 19% у больных без атеросклеротического поражения. Это позволяет предположить, что больные мужского пола, страдающие СКВ (особенно при наличии признаков вторичного АФС), представляют собой группу высокого риска в отношении развития атеросклероза и связанных с ним осложнений.
Неоднозначны данные, касающиеся половых различий в выживаемости больных СКВ. Прогноз больных за последние несколько десятилетий значительно улучшился за счет ранней постановки диагноза, разумного использования иммуносупрессивных препаратов и доступности новых методов лечения при органном повреждении. Однако СКВ продолжает сохранять репутацию непредсказуемого и нередко фатального заболевания. Характерная бимодальная кривая летальности при СКВ детально изучена еще в начале 70–х годов прошлого века [46]. Ранние летальные исходы преимущественно обусловлены высокой, плохо контролируемой активностью заболевания (особенно при поздней диагностике). На более поздних этапах одно из ведущих мест занимает атеросклероз. Убедительно показано негативное влияние вторичного АФС на показатели выживаемости больных СКВ [55]. Инфекции являются частой причиной летальных исходов на всех этапах болезни, при этом хорошо известно, что развитие интеркуррентной инфекции более характерно для мужчин с СКВ [27].
Не всегда представляется возможным однозначно интерпретировать данные о выживаемости больных СКВ. Проведенные к настоящему времени крупные мультицентровые исследования ограничены относительно небольшим (как правило, пятилетним) периодом наблюдения. В ряде случаев показатели смертности отражают летальные исходы, обусловленные как самим заболеванием, так и другими причинами.
Работы по «мужской» СКВ демонстрируют низкие показатели выживаемости у мужчин по сравнению с женщинами (табл. 6). Считается, что мужской пол и более старший возраст дебюта обусловливают неблагоприятный прогноз у больных СКВ [22,40,56,57]. Однако показатели смертности в целом увеличиваются с возрастом и выше у женщин, поэтому при выделении возраста и пола, как важных прогностических факторов, целесообразно оценивать не общую (по любым причинам), а непосредственно СКВ–опосредованную смертность. При изучении исходов СКВ при длительном наблюдении Ward M. и соавт. установили, что выживаемость мужчин по сравнению с женщинами оказалась ниже, однако обусловленная СКВ летальность в зависимости от пола не различалась. Высказано предположение, что более высокой смертности мужчин с СКВ способствуют в первую очередь сопутствующие заболевания [58].
Редкость СКВ у мужчин нередко становится камнем преткновения для клиницистов. Традиционное отношение врачей к данному заболеванию как к женскому, особенности клиники «мужской» СКВ затрудняют верификацию диагноза у мужчин. Нельзя не вспомнить и о высокой частоте среди мужчин с СКВ так называемых хронических вариантов течения болезни, когда на протяжении ряда лет один или два клинических проявления (судорожные припадки, тромбоцитопения, венозные тромбозы, с–м Рейно) существуют изолированно и предшествуют появлению развернутой клинической картины СКВ. Имеется разновидность СКВ (подострая кожная красная волчанка), для которой характерно преобладание мужчин и особый вид кожной патологии при отсутствии тяжелого поражения почек и центральной нервной системы. Все вместе взятое приводит к несвоевременной постановке диагноза и, как следствие – к позднему назначению адекватной иммуносупрессивной терапии.
В то же время более тяжелое течение заболевания, высокая частота прогностически неблагоприятных факторов (нефрит, сердечно–сосудистая патология и пр.) и сопутствующей патологии обусловливают в целом более неблагоприятный прогноз по сравнению с женщинами
513
Клюквина Н.Г., Ильина А.Е.
Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов.
СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины. СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, при этом во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения.
Характерная особенность СКВ – многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Диагноз устанавливают на основании клинической симптоматики, данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классификационных критериев Американской Коллегии ревматологов (табл. 1 и 2).
Клинические исследования 30–х и 40–х годов прошлого века убедительно продемонстрировали преобладание женщин среди больных СКВ, что позднее подтвердилось благодаря разработке специфических серологических методов диагностики [3]. Удельный вес мужчин среди больных СКВ составляет 4–22% [4]. Первый случай «мужской» СКВ, удовлетворяющий современным критериями АКР, был описан Goeckerman W.H. в 1923 году [5]. В работе было представлено клиническое наблюдение 18–летнего юноши с поражением кожи, миокарда, язвами полости рта, лейкопенией и протеинурией, погибшего от осложнений заболевания через 3 месяца после начала болеэни.
Соотношение женщин и мужчин, страдающих СКВ, в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1 [6]. У лиц младше 15 и старше 65 лет половые различия в заболеваемости СКВ существенно меньше [7]. Заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте. Средний возраст начала СКВ у мужчин, по данным Hochberg M., составлял 40,4 года против 31,8 лет у женщин [8].Отдельные авторы считают, что пик заболеваемости СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 50–59 лет [9].
Среди причин, определяющих преимущественное поражение женщин, одно из ведущих мест отводится гормонам гонад. Убедительно доказано влияние половых гормонов на иммунную систему, и отмечено более частое развитие у женщин, по сравнению с мужчинами, различных аутоиммунных заболеваний [10]. Этот факт можно объяснить снижением у лиц женского пола функции Т–супрессоров наряду с гиперактивацией гуморального иммунитета, проявляющейся гиперпродукцией широкого спектра аутоантител [11]. Хорошо известно, что андрогены обладают определенной иммуносупрессорной активностью, тогда как эстрогены, напротив, стимулируют иммунные реакции [12].
Преобладание СКВ у женщин, частое неблагоприятное воздействие на течение этого заболевания беременности и приема оральных контрацептивов, снижение активности болезни после овариэктомии, высокая частота СКВ у мужчин с синдромом Клайнфельтера подтверждают участие половых гормонов в патогенезе заболевания [13–15].
На роль половых гормонов в развитии СКВ также указывает значительное превалирование заболевания в детородном возрасте у женщин и существенно меньшая его распространенность у детей и пожилых [16]. Получены доказательства нарушения метаболизма эстрогенов у больных СКВ и их родственников, что представляется важным в свете данных о влиянии половых гормонов на гены, контролирующие иммунный ответ. Есть сообщения о снижении сывороточных уровней тестостерона и дигидротестостерона, повышении пролактина, фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов, нарушении метаболизма эстрогенов у больных СКВ [17]. Предполагается, что гормональные нарушения посредством сложных механизмов имеют патогенетическое значение [18].
Сравнительная оценка эпидемиологических, клинических, лабораторных и иммунологических параметров СКВ у мужчин и женщин проведена в ряде исследований. Результаты о характере течения, тяжести висцеральных поражения при «мужской» СКВ немногочисленны и противоречивы. Каждый автор, в целом соглашаясь с тем фактом, что СКВ у мужчин имеет характерные черты заболевания, выделяет особенности клинической картины у лиц мужского пола (табл. 3).
Debeyre N. [31] и Sthoeger Z.M. [21] пришли в выводу, что у мужчин заболевание протекает легче, висцеральные поражения менее выражены, а ремиссии чаще. Ряд авторов считают, что поражение центральной нервной системы и тромбоцитопения более характерны для мужчин [21–23], что не отмечено другими исследователями [19,20]. В некоторых группах зарегистрирован значительный процент серозитов у лиц мужского пола [19,24,25]. По данным Koh W.H. [26] и Blum A. [32], поражение периферических суставов чаще встречается у женщин, тогда как Фоломеев М.Ю. [20] выявил высокую частоту артритов нижних конечностей и сакроилеита (30%) у мужчин и обратил внимание на сходство суставного синдрома при «мужской» СКВ с таковым при серонегативных спондилоартритах.
Miller M.H. [19] не обнаружил половых различий в частоте поражения почек, в то время как Ward M. [23] отметил более выраженную тенденцию к развитию почечной недостаточности у мужчин с СКВ. Аналогичная закономерность прослежена и в работе Тареевой И.Е. [33]: у мужчин с большей частотой развивается быстропрогрессирующий люпус–нефрит со злокачественной гипертензией и рано появляются признаки почечной недостаточности. Сходные результаты получены и в других работах [22,34,35]. По мнению большинства авторов, мужской пол является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развитии тяжелого нефрита и выживаемости больных СКВ [36,39]. Согласно многолетним наблюдениям Фоломеева М.Ю. у мужчин СКВ протекает тяжелее, с меньшим числом ремиссий и быстрой генерализацией процесса [37]. При анализе 173 больных мужского пола с достоверным диагнозом СКВ было установлено, что появление дигитального васкулита, синдрома Рейно и поражения почек в первый год заболевания является прогностически неблагоприятным признаком [38].
Единая точка зрения относительно влияния пола на характер течения и выживаемость у больных СКВ в настоящее время отсутствует. Предполагается, что мужчины имеют более тяжелое заболевание, чем женщины, за счет высокой встречаемости нефрита [39,40,41]. Данное мнение разделяют далеко не все исследователи [21,27]. Несмотря на разногласия в отношении частоты и значимости клинических проявлений у мужчин с СКВ, в целом консенсус достигнут в одном – мужчины отличаются от женщин по экспрессии заболевания.
Клиническое значение имеет выделение особого варианта СКВ – подострой кожной красной волчанки (cubacute lupus erythematosus) с распространенными фоточувствительными папулоскваматозными (псориазоформными) или анулярными полициклиническими высыпаниями. Своеобразие этой формы заключается в редкости тяжелого поражения почек и центральной нервной системы, высокой частоте обнаружения анти–Ro–антител и преобладании больных мужского пола (соотношение мужчин к женщинам 4:1).
Проблема полового диморфизма сохраняет свою актуальность в рамках еще одного направления исследований в ревматологии – антифосфолипидного синдрома (АФС), который характеризуется развитием рецидивирующих венозных и/или артериальных тромбозов, акушерской патологии и наличием в сыворотке антител к фосфолипидам (аФЛ). В зависимости от отсутствия или наличия признаков какого–либо заболевания (в первую очередь СКВ) выделяют первичный (ПАФС) и вторичный АФС.
Как и другие аутоиммунные ревматические болезни, АФС чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1). Частота первичного и вторичного АФС почти одинакова [42]. Заболевание обычно дебютирует в среднем возрасте (около 35 лет), но может встречаться и позже. По данным Cervera R. и соавт., у 13% больных симптомы АФС появились в возрасте старше 50 лет [42]. Для АФС, развившегося в пожилом возрасте, характерно преобладание мужчин, нередкое развитие инсульта и ишемической болезни сердца и низкая частота сетчатого ливедо.
Распространенность аФЛ и основные клинические признаки АФС изучены главным образом у женщин. Частота отдельных клинико–лабораторных нарушений, которые потенциально могут быть связаны с продукцией аФЛ, при СКВ у мужчин колеблется в широких пределах: тромбоцитопения – 8–43%, нейропсихические нарушения – 18–67%, Кумбс–положительная гемолитическая анемия – 28–33% [19,21,22,26]. Соотношение женщин и мужчин при ПАФС, не связанном с СКВ, равно 2:1, что значительно ниже обычного соотношения при СКВ как с АФС, так и без АФС [43].
Описания СКВ у мужчин фокусировались главным образом на клинических и лабораторных проявлениях заболевания в зависимости от пола, а частота и особенности АФС практически не изучались. Данный факт, вероятно, обусловлен тем, что в ранних работах по «мужской» СКВ не проводилось определение аФЛ, и поэтому аФЛ–ассоциированные симптомы (тромбозы, тромбоцитопения, эпилепсия, асептические некроз, мигрень и пр.) не рассматривались в рамках АФС. В 1987 г. Sthoeger Z. попытался провести параллель между наличием патологических коагуляционных тестов и тромботическими осложнениями у мужчин с СКВ (периферической артериальной гангреной, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, инфарктом миокарда и окклюзией центральной артерии сетчатки) [21]. Однако небольшое число больных с данными осложнениями, использование неспецифичных для выявления аФЛ лабораторных тестов не позволили сделать конкретные выводы.
Несмотря на огромное количество работ, посвященных АФС, вопросы полового диморфизма либо игнорировались, либо касались отдельных проявлений синдрома. Мы располагаем данными о частоте и спектре клинических проявлений АФС у 75 мужчин с достоверным диагнозом СКВ (табл. 4).
Критериям АФС соответствовали 29 из 75 (38,7%) больных. Сравнительный анализ групп больных в зависимости от наличия или отсутствия АФС выявил определенные закономерности. Тромбозы встречались только у больных с АФС: в 48,3% случаях – венозной и в 24,1% случаев – артериальной локализации с преобладанием тромбозов коронарных артерий. Частота тромбоцитопении (37,9%) была значительно выше у больных с АФС по сравнению с больными без АФС (2,2%), при этом в группе без АФС тромбоцитопения регистрировалась на фоне активности основного заболевания. Частота таких симптомов, как мигрень, судорожные припадки, хорея, поражение клапанного аппарата сердца и легочная гипертензия, у мужчин с АФС значительно превышала таковую у больных без АФС [44].
Существует мнение, что больных с ПАФС следует расценивать, как группу риска трансформации в СКВ. При анализе последовательности возникновения симптомов в нашем исследовании установлено, что у 10 из 29 больных с АФС проявления синдрома имели место в дебюте заболевания и предшествовали появлению характерных клинических признаков СКВ. Так, у 6 больных заболевания началось с рецидивирующих тромбозов глубоких вен голеней, у 1 – с эписиндрома, у 3 – с гематологических нарушений (гемолитическая анемия и тромбоцитопения), у 1 – с тяжелых мигренозных головных болей. Симптоматика СКВ в этой группе развивалась в среднем через 2,5 года от момента появления признаков СКВ, при этом больные первоначально наблюдались врачами других специальностей (сосудистые хирурги, гематологи, дерматологи, неврологи).
Полученные данные позволили сделать вывод, что у мужчин, страдающих СКВ, АФС является частым клинико–лабораторных симптомокомплексом, может наблюдаться в дебюте заболевания и характеризуется относительно высокой частотой коронарного тромбоза [45].
Изучение АФС имело существенное значение для расшифровки взаимоотношений между фундаментальными процессами, составляющими основу сосудистой патологии: воспалением, атеросклерозом и гиперкоагуляцией. Причины и механизмы сосудистых осложнений при СКВ многообразны, но наиболее часто обусловлены атеросклеротическим поражением и тромботическими осложнениями. Фатальные сердечно–сосудистые катастрофы нередко развиваются у женщин молодого возраста с СКВ [46]. По мере увеличения продолжительности заболевания на одно из первых мест (примерно у трети пациентов) среди причин летальных исходов выходит сердечно–сосудистая патология [47].
По данным проспективных исследований, примерно у 10% больных СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий, а при аутотопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [47]. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) регистрируются у 35–40% больных [48]. Показано, что относительный риск развития атеросклероза при СКВ составляет 4,8 (по выявлению атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью ультразвукового исследования [49]) и 9,8 – при изучении содержания кальция в коронарных артериях с помощью электронно–лучевой компьютерной томографии [50]. Эпидемиологические исследования подтвердили существенное возрастание риска развития сердечно–сосудистой патологии у больных СКВ. Условно выделяют стандартные и специфические (связанные с СКВ) факторы риска развития атеросклероза (табл. 5) [51].
По крайней мере 3 «классических» фактора риска из 4 (адинамия, гиперлипидемия, избыточный вес и курение) встречаются у половины больных СКВ [52]. Однако наличие только стандартных факторов риска не может объяснить разительного увеличения частоты сердечно–сосудистых осложнений при СКВ. По данным Esdale J.M. и соавт., при СКВ риск сердечно–сосудистых осложнений существенно выше, чем в популяции, с поправкой на стандартные (Фрамингемские) факторы риска [53]. Многофакторный анализ, проведенный Roman M.J. и соавт., показал, что наряду с более пожилым возрастом, длительностью болезни и гиперхолестеринемией, основным фактором развития атеросклероза при СКВ являлось само заболевание [49]. Развитие атеросклеротических бляшек коррелировало с индексом повреждения, отражающим необратимое поражение внутренних органов, обусловленное СКВ и проводимым лечением. Вероятно, именно факторы, связанные с самим заболеванием, играют ведущую роль в развитии раннего атеросклеротического поражения сосудов при СКВ.
При обследовании 37 мужчин молодого возраста (в среднем 36,9 лет) с достоверным диагнозом СКВ клинические проявления атеросклероза нами были выявлены у 13 (35%) больных, в том числе стенокардия – у 11 (30%), инфаркт миокарда – у 2, инсульт – у 2 пациентов [54]. Атеросклеротическое поражение сонных артерий по данным ультразвукового сканирования (атеросклеротические бляшки и утолщение комплекса интима–медиа (КИМ) более 0,9 мм) зарегистрировано у 21 больного. При сравнении двух групп (с и без атеросклеротического поражения сосудов) отсутствовали статистически достоверные различия по частоте традиционных кардиоваскулярных факторов риска (артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия, гипергликемия, наследственность по сердечно–сосудистым заболеваниям), активности СКВ, индексу повреждения и кумулятивной дозе глюкокортикоидов. Однако средний возраст на момент обследования, возраст начала заболевания и индекс массы тела оказался выше у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Кроме того, в этой группе отмечалась тенденция к увеличению частоты вторичного АФС, который встречался у 33% против 19% у больных без атеросклеротического поражения. Это позволяет предположить, что больные мужского пола, страдающие СКВ (особенно при наличии признаков вторичного АФС), представляют собой группу высокого риска в отношении развития атеросклероза и связанных с ним осложнений.
Неоднозначны данные, касающиеся половых различий в выживаемости больных СКВ. Прогноз больных за последние несколько десятилетий значительно улучшился за счет ранней постановки диагноза, разумного использования иммуносупрессивных препаратов и доступности новых методов лечения при органном повреждении. Однако СКВ продолжает сохранять репутацию непредсказуемого и нередко фатального заболевания. Характерная бимодальная кривая летальности при СКВ детально изучена еще в начале 70–х годов прошлого века [46]. Ранние летальные исходы преимущественно обусловлены высокой, плохо контролируемой активностью заболевания (особенно при поздней диагностике). На более поздних этапах одно из ведущих мест занимает атеросклероз. Убедительно показано негативное влияние вторичного АФС на показатели выживаемости больных СКВ [55]. Инфекции являются частой причиной летальных исходов на всех этапах болезни, при этом хорошо известно, что развитие интеркуррентной инфекции более характерно для мужчин с СКВ [27].
Не всегда представляется возможным однозначно интерпретировать данные о выживаемости больных СКВ. Проведенные к настоящему времени крупные мультицентровые исследования ограничены относительно небольшим (как правило, пятилетним) периодом наблюдения. В ряде случаев показатели смертности отражают летальные исходы, обусловленные как самим заболеванием, так и другими причинами.
Работы по «мужской» СКВ демонстрируют низкие показатели выживаемости у мужчин по сравнению с женщинами (табл. 6). Считается, что мужской пол и более старший возраст дебюта обусловливают неблагоприятный прогноз у больных СКВ [22,40,56,57]. Однако показатели смертности в целом увеличиваются с возрастом и выше у женщин, поэтому при выделении возраста и пола, как важных прогностических факторов, целесообразно оценивать не общую (по любым причинам), а непосредственно СКВ–опосредованную смертность. При изучении исходов СКВ при длительном наблюдении Ward M. и соавт. установили, что выживаемость мужчин по сравнению с женщинами оказалась ниже, однако обусловленная СКВ летальность в зависимости от пола не различалась. Высказано предположение, что более высокой смертности мужчин с СКВ способствуют в первую очередь сопутствующие заболевания [58].
Редкость СКВ у мужчин нередко становится камнем преткновения для клиницистов. Традиционное отношение врачей к данному заболеванию как к женскому, особенности клиники «мужской» СКВ затрудняют верификацию диагноза у мужчин. Нельзя не вспомнить и о высокой частоте среди мужчин с СКВ так называемых хронических вариантов течения болезни, когда на протяжении ряда лет один или два клинических проявления (судорожные припадки, тромбоцитопения, венозные тромбозы, с–м Рейно) существуют изолированно и предшествуют появлению развернутой клинической картины СКВ. Имеется разновидность СКВ (подострая кожная красная волчанка), для которой характерно преобладание мужчин и особый вид кожной патологии при отсутствии тяжелого поражения почек и центральной нервной системы. Все вместе взятое приводит к несвоевременной постановке диагноза и, как следствие – к позднему назначению адекватной иммуносупрессивной терапии.
В то же время более тяжелое течение заболевания, высокая частота прогностически неблагоприятных факторов (нефрит, сердечно–сосудистая патология и пр.) и сопутствующей патологии обусловливают в целом более неблагоприятный прогноз по сравнению с женщинами
